PRODUCTOS
    SERVICIO AL CLIENTE
    SINIESTROS
    NOTICIAS
    CONSEJOS PRÁCTICOS DE     SEGURIDAD
    ENCUESTA
 
Aviso de Siniestro de Automóvil
 
Agradecemos completar todas las informaciones solicitadas en el presente formulario, de modo que podamos procesar adecuadamente su siniestro.
 
Datos del Asegurado
Póliza No.:
Nombres:
Apellidos:
Dirección:
Cédula / RNC No.
Correo Electrónico:
Teléfono Residencia:
Teléfono Oficina:
Teléfonos Celular:
Datos del Conductor (en caso de no ser el Asegurado)
Nombres:
Apellidos:
Licencia No.
Dirección:
Teléfono:
Edad:
Relación con Asegurado:
Datos del Vehículo Asegurado
Marca:
Modelo:
Año:
Color:
Placa No.
Chasis No.
Situación Actual del Vehículo
En uso del cliente  
En Taller Colaborador  
        Nombre:
Otro taller  
        Nombre:
        Ciudad:
Datos del Sinestro
Fecha:
Hora:
Lugar:
Destacamento:
No. Acta Policial:
Causas:
 
Uso del automóvil en el momento del siniestro
   
Descripción del siniestro
   
Descripción de los daños
   
¿Hubo lesionado?
Si No  
Cantidad de Personas:
Describa el(los) tipo(s) de Lesión(es)
 
¿Hubo Daños a la propiedad Ajena (DPA)?
Si No